湿疹（部分医案）
十一、脾虚湿蕴
案张某，女，27岁，孕6个月余，四肢皮疹伴瘙痒半月余。年9月7日初诊。
半月前无明显诱因四肢出现红斑、丘疱疹，伴瘙痒，搔抓后流*水，面积逐渐扩大，到当地诊所就诊，诊断为“急性湿疹”，予药物外擦（具体不详）后症状好转不明显。刻下症见：四肢可见片状红色粟粒大小丘疹、丘疱疹，基底潮红，部分糜烂渗液，可见抓痕及部分结痂。纳可，因瘙痒致眠差，大便正常，小便难解。舌质红，苔白腻，脉弦滑。
［诊断］妊娠湿疹。
［辨证治法］脾虚湿蕴。治宜利水渗湿，止痒安胎。
［处方］五苓散合当归贝母苦参丸加减:茯苓20g，猪苓10g，炒白术15g，炒泽泻30g，桂枝15g，当归15g，浙贝母20g，苦参10g。每2日1剂，水煎服。
院内消炎止痒散外用。
二诊：年9月10日。患者皮疹面积无扩大，瘙痒缓解明显，皮损处仍少量渗水，纳眠可，小便情况好转，大便正常，舌红苔白，脉弦滑。不更方，守上方加陈皮20g，马齿苋30g；继续院内消炎止痒散外洗。继服3剂，患者无皮疹消退，无明显瘙痒，未再复诊。
按语：本病患者为孕妇，因其特殊的生理状态，临床用药上有很多限制，故治疗上颇为棘手，对临床经验少的年轻医生来说，常常“投鼠忌器”，有无药可用之感。在治疗上，鉴于《素问·六元正纪大论》“有故无殒，亦无殒也”之旨，笔者治疗孕期湿疹仍处以清利湿止痒或养血润肤、祛风止痒法，但是在选择药物上不能有损胎儿，忌有*、辛热、大寒、攻逐、破气、破血等药。该例患者主方五苓散，泽泻为君，利水渗湿，臣以猪苓、茯苓助君药利水渗湿，佐以白术既可健脾以运化水湿，又有安胎之效；桂枝温阳化气以助利水。因患者小便难解，治湿勿忘调气机，故合当归贝母苦参丸，方出自《金匮要略》：“妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。”两方合用，共奏利水渗湿，止痒安胎之功，疗效显著。“邪气暴戾，正气衰微，苟执方无权，纵而勿药，则母将羸弱，子安能保？”所以在治疗妊娠期病时，只需顺应妊娠期生理特点，选择药物上兼顾胎儿，则可达到“疗母则胎自安，安胎则母自愈”之效。
十二、脾虚湿盛
案钱某，男，37岁，躯干、四肢起皮疹、瘙痒反复发作4年。于年10月30日初诊。
4年前无明显诱因，躯干、四肢皮肤出现红斑、丘疹，伴瘙痒，医院就诊，诊断为“湿疹”，外用药涂擦（具体不详）后，症状有所好转，但停药后反复发作。刻下症见：躯干、四肢散在红斑、丘疹，可见抓痕，皮疹以双下肢及臀部皮肤为甚，伴瘙痒，纳眠差，二便调。既往史：自诉既往有慢性胃炎病史，肝损害，肝功能差。舌质红，苔腻微*，脉弦滑。
［诊断］慢性湿疹。
［辨证治法］证属脾虚湿盛。治宜健脾除湿止痒，调和肠胃。
［处方］半夏泻心汤加减：法半夏15g，*芩15g，川*连10g，干姜10g，大枣15g，炙甘草10g，潞*参30g，五味子15g，炒苍术15g，牡蛎20g，茵陈15g，乌梢蛇15g。3剂，水煎服，每2日1剂。
二诊：年11月12日。经以上治疗，患者感瘙痒减轻，双下肢红斑、丘疹有所消退，少寐多梦，二便调，舌质红，苔薄*，脉弦滑。效不更方，舌苔较前好转，上方去茵陈、炒苍术，加青叶胆10g，夏枯草30g，以改善睡眠症状，予7剂，外用肤痔清软膏以止痒。
三诊：年11月26日。皮疹明显消退，无新发皮疹，见色素沉着，偶有瘙痒，纳眠可，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦。治疗有效，法宗前述，二诊方加山药30g，以健脾益气。继服3剂后，未再复诊。
按语：慢性湿疹，因有脾失运化之内在之本，又有瘀血阻滞，络塞而血不养肤，久存之实，故当理脾扶正，兼顾养血活络，重视清利湿*。即所谓“有诸内必形诸外”，治疗皮肤病亦需要从整体出发，辨证论治，调理脏腑，使其各复其职，这样局部的皮肤病便容易好转，甚则向愈。本案中患者病程长，日久脾虚湿困，气机升降失司，故选用半夏泻心汤调和阴阳。考虑其病程及既往病史，结合现代药理，予“炒苍术、五味子”以降脂调肝；对症用药，以“半夏、夏枯草”二夏汤调和阴阳以安眠。本案体现了中医的整体观，又展现了中医经方的魅力，同时加用经典药对，结合现代药理，收到了良好的疗效。
十三、脾寒胆热
案高某，男，40岁，全身皮肤丘疹伴瘙痒反复发作5年余，再发加重1周。于年1月16日初诊。患者5年无明显诱因全身皮肤出现红斑、丘疹，伴瘙痒。多次至外院就诊（具体诊断及治疗不详），皮疹反复发作，时好时坏，未完全消退。1周前进食肥甘厚腻之品后再次发作，瘙痒加重，丘疹泛发全身，未予特殊处理，为求进一步中医治疗，今日来诊。现症见：全身皮肤泛发红斑，散见绿豆大小丘疹，皮损呈对称分布，局部见抓痕，未见糜烂、水疱、脓疱、结节等，伴见腹部胀满，不思饮食，晨起口苦甚，口干欲饮，眠尚可，大便溏、日行1~2次，小便量少，舌质红，苔白腻，脉弦数。
［诊断］湿疹。
［辨证治法］证属脾寒胆热。治宜温阳除湿，和解少阳。
［处方］柴胡桂枝干姜汤方加减：柴胡20g，桂枝15g，炙甘草10g，干姜15g，天花粉30g，牡蛎20g，*芩15g，当归15g，白芍15，蜈蚣2条，昆明山海棠10g，千里光10g，每剂2日，水煎服。
［外治］配合中药外洗治疗：白鲜皮50g，龙胆草50g，仙鹤草50g，苦参50g，白头翁50g，苍耳子50g，3剂，加陈醋20ml，食盐20g外洗。
二诊：年1月12日。经过上述治疗，瘙痒明显缓解，无新皮疹出现，部分皮疹消退，腹部胀满缓解，食欲增加，口干、口苦消失，二便正常，守方继续治疗。
按语：《医宗金鉴·血风疮》指出：“此证由肝、脾二经湿热，外受风邪，袭于肌肤，郁于肺经，致遍身生疮。形如粟米，瘙痒无度，抓破时，津脂水浸淫成片，令人烦躁、口渴、瘙痒，日轻夜甚。”患者少阳枢机不利，胆火内郁，阻于皮肤，故见腹部胀满、晨起口苦甚、口干欲饮；发病日久，损伤脾胃，日久气血运行不畅，致湿热蕴阻，肌肤失去温煦濡养，故红斑、丘疹；舌质红，苔白腻，脉弦数为脾寒胆热之征。本案以柴胡桂枝干姜汤加减，针对本病病机，方中以桂枝温通阳气，干姜以温经散寒，牡蛎咸寒，以软坚散结，天花粉清热生津，甘草调和诸药，柴胡、*芩、天花粉合用，则清热生津止渴之效显著，桂枝、甘草、干姜合用，有温脾阳之效，昆明山海棠配千里光以清热解*、祛风除湿止痒，当归配白芍以疏肝柔肝；蜈蚣解*散结，“凡一切疮疡诸*皆能消之”。辨证配伍中药外洗常是起效的关键环节，本案中药外洗方为刘复兴教授自创的消炎止痒散，白头翁清热解*，龙胆草清热燥湿，仙鹤草杀虫，苦参清热燥湿、祛风杀虫，全方共奏清热燥湿、解*止痒之功效。
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