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聊聊张锡纯医案
各位亲爱的朋友们，大家早上好！今天我接着来讲张锡纯看病的故事，还是温病。最近这个系列都是讲外感病的，今天这个患者叫孙雨亭，这个人是武清县人，年33岁，大家看，比较年轻，属于青年。小学教员，是个老师，特别喜欢读医书，尤其特别喜欢读张锡纯的《医学衷中参西录》，也就是说他是张锡纯的粉丝。那么在秋天的时候，得了温病，这个温病是怎么得的？大家听我这一系列外感病以后，应该都了解了。他在家里面自己治疗没治好，于是干脆就跑到天津找张锡纯来了，这是张锡纯的晚年在天津看病。病因是什么呢？说他“未病之前，心中常觉发热”，没有得这个病的时候，他心里面总会觉得发热，这说明什么呢？这说明他体内很有可能是有热的，甭管是实热虚热，反正是有热，津液会不足，这是致病的基础。昨天我说过，有人说到底张锡纯说心中常觉发热是什么感觉？我说是这样的，春天天气暖了，您穿得厚厚的衣服，在超市里面买东西，人挤人，拎着很重的东西，还要往外挤，这个时候又没有水喝，各位您就知道什么叫心中常觉发热了。有的时候我们看医书上写东西，可能不能体会，但是生活中一到这个场景里面，瞬间就明白了，就这个感觉。所以心中常觉发热，我们可以分析，这个人很可能体内津液不足。那么继而因为吃饭饭后有汗，又出汗了，如果体内津液不足，体内有热，耗伤津液，津液不足又出汗会怎么样？会导致津液更加不足，体内的液体更加不足。这个时候他又“未暇休息”，吃完饭了有汗，又没来得及休息，突然有事儿要出去办，外出办事，这个时候外边有风，秋天大家知道，中午很热，晚上早晚是凉的。出去这个风一吹，遂得温病。那么对于这个张锡纯怎么解释呢？张锡纯说，之前有伏气化热，体内一定是有伏气化热，就是之前感受到暑邪，或者之前感受到外邪潜藏在体内，然后化热了。所以他没病的时候，觉得心里总是发热。那么张锡纯认为，这个热是实热。也就是说，外邪潜藏所带来的热。我们要知道的是，无论是实热还是虚热，只要是热就消耗你的津液，消耗你的体液，所以这是温病的致病基础。然后在体内液体不足的情况下，津液不足的情况下，张锡纯说，“略为外感所激”，就是被外来的这种温度的变化给冲击了一下，所以表里一下子就发起热来了。这个解释的跟我讲的一样，并不是说你体内是有热的津液不足，外边热你出汗，这样就导致你患温病了，不是的。多数情况下是，在你体内的环境是阴虚有热，或者是有实热，导致津液不足的情况下，外界温度热，让你出汗，但是这个时候外界热完了，突然再凉一下，让你体表控温能力，一下子有点漏洞了，有失衡了，所以这个有机之邪才能入侵。这是温病致病的原因。像这个病例您看着很简单，其实是伏气和风温都有，这两个因素都有了，所以是一个很典型的病例。这个患者怎么样呢？他是表里俱觉壮热，发着高烧呢，体内特别热。总想喝点凉水，吃点凉东西，舌苔白厚，中心已*，说明已经化热了。大便干燥，小便短赤，小便的量少，颜色深，脉象洪长有力，左右皆然，一分钟78至。实话实说，他这个脉跳的并不是很快，但也有可能这个人平时跳的就慢，平时脉没有那么快，现在可能显得快了，或者那个时代的人，可能体质跟我们不一样。反正这个脉不是特别快，但是脉象洪长有力，张锡纯说，这是阳明府热已实，什么意思呢？这就是真正的实热了。所以治疗起来怎么办呢？治疗起来要清热，一定要把这个热给透出去。按照我们今天的说法是什么呢？阳明府热已实是什么意思？就是已经到阳明气分了，什么意思呢？身体开始激烈反抗了，开始提起自己的温度，动员身体的能量开始反抗，反抗激烈，那么在这种状态下，如果反抗过于激烈的话，反而会损伤自己身体的器官。所以像这次疫情里面，很多医学报道说，最后患者高热，免疫反应过度了，免疫应答过度了，导致炎症因子风暴，就是损伤了我们自己的脏腑，损伤了我们的器官，最后人很快就走了。图片来源：千库网所以古人很聪明，这种状态下，不能让他一直热下去，我们要透热，把他的热给清出来，用什么方法，把这个热给透出来呢？我前面讲过，张锡纯治疗这个温病，就两个思路，相对简单。实热他主要的药就是生石膏，如果是虚热，那就是滋阴，像生地*、玄参等等这些上来，还配鸡子*，基本上如果在这个阶段控制住了，就不应该有温病后来的那些严重的症候了。所以张锡纯这个方子里面，这个患者开的方子一样。拟投大剂白虎汤，稍微配点宣散之品。生石膏捣细了四两，大家看生石膏上来量用的就很大，用了四两，还是捣细。然后知母一两，大家说知母的量是不是太大了？不是的。其实和《伤寒论》原方的分量比这还不算多。但是生石膏四两，知母一两，在今天这就比较多了，量比较大了。这个知母干吗的呢？这个知母也是清热的，配鲜茅根，就是白茅根是鲜的。白茅根的作用，我们之前讲过了。白茅根可以清脏腑之热，通过小便给导出去，泻膀胱之热，小肠之热等等，同样还有什么作用呢？还有泻肺热的作用。而且张锡纯认为白茅根春天生发的比较早，得少阳之气，叫初生之气，所以它有透发的作用，有把这个邪气往外，脏腑之热往外透发的作用。所以张锡纯在治疗温病的时候，特别喜欢用白茅根，我之前给大家讲过，地里到处都有。如果让张锡纯再多活一些年的话，我相信张锡纯用白茅根，会像用生石膏一样，把这个白茅根，推成一个特别著名的药物，因为他特别擅长用白茅根。因为他对白茅根的体悟比较晚才出现的，所以没有来得及大力推广。那么用了青连翘，青连翘我曾经讲过，青的连翘力道比较大，用来清热解*的。然后配上甘草三钱，甘草有清热解*作用，有和药的作用。配上粳米三钱，这个粳米就是东北大米三钱。那么这个方子基本上是白虎汤的原方，给加上了白茅根和连翘。那么这个方子服上怎么样呢？今天这个案子挺有意思，给大家讲讲。其实就是一个小心得，张锡纯专门用这个医案来讲这个心得，我觉得挺重要的。这个方子看着应该没问题，对吧？煎汤分成三盅，分三次给这个人服下去了。结果三次服完以后，“表里之热分毫未减”，就是这个高烧没退。脉象洪长有力依旧，没改变，大便也没通。这就奇怪了，这是张锡纯的粉丝来找张锡纯来了。张锡纯这个方子，真没效果。很少的，这种情况很少出现，这个病案应该是张锡纯失手的一个病案。张锡纯就琢磨了，怎么回事呢？这怎么没效果呢？分毫没改变呢？这个应该不是药不对症，这个病症用这个药是对的，但是药份量太轻了，所以药不胜病，就是不能够战胜疾病，力量不足。那么怎么办呢？再把生石膏的量再增加一点，把连翘给换成天花粉，增加润燥滋阴的作用。于是张锡纯又换了一个方子，叫生石膏六两，六两这个份量真的挺重了。知母一两，天花粉一两，就是这个瓜蒌根，天花粉有润燥滋阴解*的作用。鲜茅根六钱，加甘草四钱，粳米四钱。这个方子跟前面差不多，生石膏份量增加到六两，再煎出三大盅来，煎成三次，趁着温热给服下去。那么这个药三次服完以后，大便稍微通了一点，大便很少一点，很干燥的粪便，表里之热仍然不退。你说奇怪吧？就是这个热还是不退，脉象仍然那么有力。如果这么看呢，这个病还没好。这在张锡纯治病的病例里面非常非常的少见，就是开了一次方子没效，调了一次方又没效，一般情况下，早就该好了。所以张锡纯也思考，他就跟这个患者讲，“余生平治寒温实热证”，甭管是伤寒还是温病，只要是实热证，确实有高热这种实热，若屡次以大剂白虎汤下去热仍然不退的，怎么办呢？我有一个办法，就是把方子里面这个生石膏研成特别细的粉末，然后用剩下的药煎汤以后送服它，就是把剩下的几味药熬好以后送服它。这里面跟大家说一件事儿，很多人以为，生石膏要先熬，以为矿物质的东西都先熬，其实是不用的，专门有研究显示，实际熬的时间太长了反而不好。像张锡纯这个，你看没熬，就把这个粉末研成粉冲下去，反而效果更好。这是张锡纯的经验。我一般喝这个汤不行的话，那就干脆吃这个生石膏粉末，这样原来没见效，现在就能见效了。于是张锡纯又开了一个方子，生石膏研成极细极细的粉末二两，生怀山药，就是干的怀山药片用二两，甘草六钱。这个是张锡纯经常用的方子。刚才的方子里面，没加怀山药，我还有点奇怪，我一定是加怀山药的。这个方子里面，就是用怀山药和甘草熬水，熬好以后，分多次温服，就是趁着温喝下去。每次喝的时候，送生石膏的粉末，送二钱许，就是六克左右，这就不少了。然后张锡纯还叮嘱，如果烧退了，剩下的就不用喝了。即使这个热没退尽，如果大便通下一次，也就不用喝了，这个热应该自己会清掉的。这是张锡纯当时的估计。这个患者，这是张锡纯的粉丝，分成六次，把这些石膏喝了大半下去，实际上这个喝了挺多了，那是石膏粉末，喝了很多。但是“热犹未退”，热还是没退，高烧还是烧，“大便亦未通下”，大便也没通。然后他就把这个汤药的药渣又煎了两盅出来，再分数次，接着送石膏粉末，喝完以后，突然觉得“表里热势大增”，突然烧得更厉害了，更严重了。这一下子有点慌了，为什么呢？当时是半夜，不便请大夫，也不便请张锡纯，忽然一下子又热起来了，怎么吃了生石膏会更热呢？这个时候他就自己诊脉，一诊脉弦硬异常。因为他经常读《医学衷中参西录》，知道脉虽有力而无洪滑之象者，用白虎汤时皆宜加人参，他怎么悟出来的，他怎么学的，我们并不是很清楚。但是这个原理，一会儿我给大家讲一讲。他觉得这个时候应该加人参的时候，他赶快就买了，这个药店索性还开门，就买了高丽参五钱，也就是15克，赶快煎汤，一次把这个高丽参五钱，煎汤全给喝下去了。喝下去以后，变化发生了，“其脉渐渐和缓”，这个脉慢慢就开始缓和了，然后“热亦渐退”，到黎明的时候这个病霍然痊愈，居然这个病就治好了。图片来源：千库网亲爱的朋友，这个病谁给治好的？实话实说，我觉得这个病是患者自己给自己治好的。所以这个医案特别有意思，后边张锡纯反思了很多，我一会儿给大家讲。首先这个医案告诉我们什么道理呢？其实医学道理放在那呢，有时候像医学名家，即使像张锡纯这样的名家，中医排到最前面的人物了，但是也会失手，一下子没想到就会失手的。谁是能保护自己，拯救自己的守护神呢？就是我们自己。如果每一个人都学了医学道理以后，懂得道理，到时候灵活应用，您想的有可能比医学名家想的要多。这种情形真不是开玩笑，经常发生的。有时候患者天天给我发邮件，罗博士求您帮我治病吧，我根本看不到，因为我的微博里面留言都几千条的，根本看不到。人家一看没反应，自己开始学去了，学着学着，后来给我留言，罗博士我自己病把自己给治好了。这一条我看到了，当然这也带有一定的偶然性。我看到以后，一看人家怎么怎么治的，我心里话，您就找到我，我都未必能够这么治，您这个方法怎么想的呢？真不错，还符合一些道理。所以有时候教学相长，并不是老师就全都对的，老师就是万能的，老师就是百无一失的，万无一失的，不是的。其实有的时候，最了解自己身体的人，还真是自己。您自己想的有可能比对面的名医想的要细致得多。那么像这个病例里面，张锡纯就说，伤寒论的定例，伤寒论里面的规矩是什么呢？凡用白虎汤，只要这个人曾经经过汗吐下，比如说发汗、呕吐，或者是往下，及这个人特别渴的那种人，说明津液不足，皆宜加人参。这个方为什么我没加人参呢？他不知道这个情形，怎么回事呢？这个患者曾经发过大汗一次，自己发过汗，他没跟张锡纯讲，张锡纯就没想到这里面要加人参，这是什么呢？这是我一时疏忽，并没有见及，多亏这个患者自己懂点中医道理，所以挽回于末路，就是在那种特别窘急的情况下，把这个病情挽回了。那么在这个医案后边，张锡纯自己也把这个事儿给反思了一下，张锡纯说，说这种症候，人参加到白虎汤里面，有三个好处。第一个好处是什么？发汗以后，人的正气特别虚，因为得外感病了，大家觉得应该发汗，但是有一个问题，叫气随汗脱，其实在你发大汗的同时，我们津液流失，还有气也是流失的，所以往往气虚。那么人参能够大补正气，正气旺了以后，运化药力以胜邪，所以这个生石膏才能真正的发挥作用，这是第一个好处。第二个好处是什么呢？发汗容易伤津液，津液流失以后，人的阴分总是虚的，人的阴分就会更虚。人参与石膏一起用，能够在这个邪热特别炽盛的时候，滋补津液，能够修复真阴，能够滋阴补津液，所以这是人参跟生石膏配在一起的好处。那么这样当你体液充足了，阴虚的状态改善了，邪热就容易退掉，这是第二个好处。这个好处我一直在讲。这个时候送点滋阴的下去，是非常有效的。第三个好处是什么呢？热因凉用，凉因热用，什么意思呢？现在你是热症，你身体特别热。那么你送这个生石膏下去以后，这个病是纯热的，药纯凉，这个热和凉，极热和极凉放到一起，叫势若冰炭，不能相容，有时候会崩掉的。一下子激烈冲突会崩掉，我们说激烈的会爆发的，所以这个人体温一下子突然升上来了。人参药性是温的，那么以人参做药引，这个凉药生石膏，就更容易被身体接受，更容易不去激起激烈的对抗，所以它能够进去，然后再发挥作用，这样更容易把这个病治好。所以古代的中医经常这样，在一些极端格局的时候，比如说把这个温热的药放凉一点喝，特别凉的药我给你加一点温热一点喝，加点生姜进去，反佐一下，这都是中医的技巧。这个是张锡纯的总结，我给大家打一个比方，为什么这个时候要加人参进去？为什么吃了生石膏以后，反而热一下子上来了，一吃这个人参就好了，为什么呢？我给大家打一个通俗的比方，好比说您这个房间里面有这个盗贼，您的卫士来了，这个卫士平时身手很好，上去应该一下子锁喉，把这个盗贼一下子按到地上，没有什么激起激烈的反抗，正常应该是这样的。但是因为这个卫士早晨没吃饭，力气有点不足，结果上来这一锁喉没锁住，然后再去跟他搏斗，两个人招来招去，拳来脚往的，打起来了，刚才本来一下子就平静把烧就退掉了，现在打起来了。因为这个卫士力气不足，早晨没吃饭，所以就没有以绝对压倒优势一下子制敌，结果两个人还在那扯起来了。所以屋子里面，都碎了好多，瓶子碗都碎了。所以大家看，原来那个没烧，结果这个反而烧起来了。这个时候怎么办呢？我们拿一块巧克力，赶快给这个卫士吃下去，给你补充能量，能量一足了，这个卫士上去一招就把盗贼按到地上了。所以大家看，在他能量不足的时候，反而会激起屋里面的一片硝烟战火，当他正气补足了以后，一招制敌，马上就硝烟散尽了，这个温度就正常了。所以给大家打一个通俗的比方就是这样的。实际上我们要知道，我之前讲温病，这是体内阴虚，津液不足，外边又热，两个合在一起了，导致外邪入侵，这是主要的格局。但是您要知道，生病绝对不是按照教科书生的，还有什么因素加里面呢？比如说气虚的因素，那么既然是有外邪进来跟你斗争，您就一定要消耗正气，所以容易气虚，又不断地出汗，又高热，会气虚。那么这个时候，我们在清热，在滋阴的同时，如果能够稍稍加一点补气的药进去，那么效果马上就会提升的。所以张仲景为什么在白虎汤，当发现正气不足的时候，要加上人参，加上人参效果马上就凸显出来了，为什么这样呢？就是要扶住正气。所以这也是治疗温病的思路，温病也会出现气阴两虚的格局。张锡纯这个病例有什么意义呢？是这样的，张锡纯把自己失败的病例，自己失手了，粉丝给治疗，结果治疗好了。这个病例为什么写出来呢？就是提起警示，有这么一个格局，我们学习完这个医案，如果知道白虎汤用生石膏的时候，加上人参，加上*参，知道这个知识就非常重要了。其实，像我在平时用的时候，我用生石膏配粳米，配怀山药，配知母，炙甘草等等，用的时候，我但凡看到老人和孩子，或者是这个人身体虚弱，等等的情况，我一定要加*参或者是人参的，这个是跟张锡纯学的。张锡纯一再的告诫我们，在生石膏的使用过程当中，在人正气不足的时候，要配上*参或者是人参，这个也是张锡纯在不断的实践过程中得到的心得，验证了张仲景在《伤寒杂病论》里面讲的是对的，人家为什么给加这么一味药，这是有道理的。所以今天这个病例，张锡纯现在我觉得他排的病例，都是特别典型的，每一个病例给大家说明一个问题。像今天这个病例大家掌握以后就知道了，这个时候我加上人参疗效马上就出来了，那么不加人参，这个时候有可能出现一些问题，所以这个是张锡纯的心得，我们大家要学一下。今天给大家就聊到这里，还是那句话，我每天用点时间给大家聊一聊，大家偶尔这么一听，如果对你有用的话，您记住了，没准哪天就能帮到您。今天就聊到这，各位亲爱的朋友们，再见！
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本来津液就不足，再发汗就更不妙了
张锡纯语音文字复习（←点击即可阅读）
语音文字◎罗大伦
编辑◎紫叶
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