阳微结阳气不得外出而水气结于心下 [复制链接]

伤寒论是一部注重临床的医学经典，通过详尽的症状，看似散漫，实则十分严密地表现了津液在人体的出入及转化，从而建立起六经辨证体系。

在伤寒论-条，就展示了伤寒病外证阳气微弱，水气结于心下的一种症状，名为阳为结。以下分章节描述：

、伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦痛，微呕，心下支节，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

柴胡桂枝汤方：柴胡二两*芩、人参各一两半半夏二合半甘草一两桂枝芍药各一两半大枣六枚

上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

”太阳伤寒六七日的时候，正好是太阳病的一个自然周期结束，“发热、微恶寒”标明表证恶寒较轻，但热很重，所以导致四肢烦疼，就是四肢关节剧烈的疼痛。郝万山教授认为：在太阴病篇有“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈”。“太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可以发汗，用桂枝汤。“支节烦疼”，毫无疑问是在表。

“微呕”、“心下支结”这是胃中湿热阻隔，太阳阳热不得外达，这类似于太阳病系在太阴的症候。那么为什么伤寒六七日的伤寒病，不用麻*汤而用桂枝汤？曹颖甫说：此为“伤寒化热，病阻于肌，故伤寒亦用桂枝”，下节伤寒五六日，发汗而复下之变证用柴胡桂枝干姜汤便是可说明这个道理。同理，假如中风未化热，如大青龙汤，金匮风湿病用麻*加术汤、麻*杏仁薏苡甘草汤，也是中风用麻*剂。”那么本条既有太阳证又有柴胡证，所以用柴胡桂枝汤，就是柴胡汤一半的剂量与桂枝汤一半的剂量合方。

桂枝汤桂枝、甘草疏通经脉，它有芍药和甘草缓急止痛，柴胡桂枝汤的煎法与柴胡剂的去滓再煎有区别，所以它的主要目的不在于和解，凡是和解剂，（柴胡剂一般都要去滓再煎），可见其主要目的是是通络止痛。

柴胡桂枝汤一般用于治疗各类发热性的疾病，伴有四肢关节剧烈疼痛的，各类消化系统的疾病，又伴有痹证的，伴有关节疼的，用柴胡桂枝汤很好，甚至还可以用于精神神经系统的疾病。郝万山教授案例：

1、肝气窜。门诊经常见到一些老年妇女全身窜痛。一会儿胸疼，捶着捶着它就跑到肚子这里了，你按一按呢，它又跑到腿上了，捏一捏呢，没准放个屁就不疼了。这属于肝气窜的，开始用逍遥散、柴胡疏肝散都没有效果。其实这个方子最好的就是柴胡桂枝汤，因为已经有了疼痛了，就涉及到血脉不和的问题，不光是在气分，不光是气郁，所以你光疏气，效果并不好，你应当加一些活络脉的药，那就是柴胡桂枝汤，很好。用柴胡桂枝汤以后，这些肝气窜的老太太们都觉得吃这个方子很好，然后然后疼痛就减轻很多的。后来我看刘老师也经常用这个方子治疗肝气郁结，又伴有周身窜痛的证候。

2、抑郁症。柴胡桂枝汤这张方子，它里头有桂枝、甘草这一组药，这一组药是补心阳的，以柴胡为首的，加上辛温的生姜、半夏，它们有疏肝解郁的作用。而我在临床上观察到精神抑郁证的病人，情绪低落、精神抑郁，对许多事情丧失兴趣，活得没意思，自责内疚，食欲不振，体重下降，这是一大组症状，他也可以表现为全身重度的乏力，周身窜痛，莫名其妙的疼痛，思维迟钝，动作迟缓，或者多睡或者少睡，或者思维迟钝，或者思维激越。什么叫思维激越呀，脑子想起一件事情就浮想联翩，不能控制，直到想得心疼脑胀，仍然不能控制。有些精神抑郁证的病人是这种思维状态，而且这种病人还有个共同的特点，是晨重夜轻。早晨一醒来，全身重度的乏力，心情特别不好。精神抑郁证的病人自己非常痛苦，痛不欲生，医院一检查，CT、B超、心电图，各种现代化的理化检查都没有发现，而且这些病人，常常有晨重夜轻的感觉，早晨正是少阳阳气开始生发的时候，因为病人少阳胆气比较虚，无力生发，而早晨呢，又是五脏六腑的新陈代谢，开始由衰退转旺的时候，身体自身更需要少阳阳气支持，所以在早晨该生发的生发不起来，该疏达的疏达不起来，无力疏达，因此清晨就重，这就是精神抑郁证晨重的一个原因吧。到了傍晚为什么就轻了呢，五脏六腑新陈代谢转衰落了，对少阳阳气的这种要求，少阳阳气支持的力度降低了，所以这个时候他倒觉得身上轻巧了。

那么根据这样的一个规律，有用柴胡桂枝汤来治疗精神抑郁证的机会，主要取桂枝和甘草这两个药来温补心阳，来助胆阳，助少阳的一阳之气。桂枝有生发阳气的作用，桂枝、甘草本来是补心阳的，在柴胡的带领下它可以助胆阳，助胆阳阳气的生发。

但是精神抑郁证的病人由于气机的郁结，由于少阳一阳之气不足，就导致了三焦气机的失调，痰饮水湿内生，特别是痰浊内生，上蒙神窍，这就是造成他思维迟钝、记忆力减退的原因，因此光用柴胡桂枝汤我感觉还不行，所以才配合上温胆汤，就把它叫做柴桂温胆汤。

孙思邈在《千金要方》里有一个方子叫作定志小丸，定志小丸治疗什么呢，治疗忽忽喜忘，朝发暮差，暮发朝差，晚上发了，所以我们遇到这种情况，就把定志小丸也拿来（人参、茯苓、菖蒲、远志）。组合起来叫做柴桂温胆定志汤，用柴胡桂枝汤来振奋心胆阳气，用定志小丸，有*参、有人参、有茯苓，（轻的病人我用*参），人参、茯苓这两个药是补气养心的药，茯苓有强心的作用，菖蒲、远志有除痰，宁神的作用，用温胆汤化痰浊，醒神窍。当然对一些失眠的病人，抑郁证失眠的病人也常常加炒枣仁，再加龙骨、牡蛎。这个方子就把它叫做柴桂温胆定志汤的加减吧，用这个方子大概用了二十多年，治疗精神抑郁证的病人大概上百例，重证的病人我也配合一些西药，抗抑郁药，这些病人现在绝大多数都完全康复而且恢复工作。

西北电业局有一个科长得了精神抑郁证，思维迟钝、动作迟缓。他听说我治这个病，然后就坐着飞机从西安来北京。坐在飞机上他想飞机掉下去，飞机掉下去，我就一了百了，一死一切都完了。他突然又想，我这个家伙太坏了，我一掉下去，这一飞机上的人都会倒霉。于是又自责内疚、痛不欲生，就是这么一个心态。然后我给他吃柴桂温胆定志汤，现时也给他用抗抑郁的西药。三个月以后他上班了，但是三个月以后还得继续吃药，中药不再吃了，西药继续吃。一年以后他提升处长。这就是柴胡桂枝汤为基础方，再结合温胆汤，再结合孙思邈的定志小丸。

精神抑郁证的病人我们在治疗的过程中，有少数的可能转化为狂躁。如果你在治疗抑郁证的过程中，这个病人突然睡觉少，精神亢奋，盲目乐观，狂妄自大，说起话来天下他最行，说我要当总理怎么样，我要当主席怎么样，那你就要小心，这可能是精神躁狂证的病人。这个时候，这些治疗抑郁证的药马上停掉。

、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸肋满。微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡桂枝干姜汤方

柴胡半斤桂枝三两干姜二两*芩三两牡蛎二两甘草二两瓜蒌根四两

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。出服微烦，复服，汗出愈。

伤寒应当发汗而解，但发汗未解而复用下药，导致未尽之汗液（寒湿）停蓄胸肋，与少阳之气逆而不出微结。发汗复下丧失津液，加之上有热气不下行，所以小便不利。因为已经发汗而复下，停湿不重所以渴而不呕。外热内寒所以往来寒热，由于热结于上，不得外越，所以身上没有汗，而头部出汗。

从病位上来说，这是以少阳证为主的，太阳证为辅的。所以有柴胡也有桂枝。从阴阳上来说，是津液虚，且胃虚而有上热，这条也属于太阳病早下，但由于已经发过汗，所以未成结胸而微结。

柴胡桂枝干姜汤证与柴胡桂枝汤证类似但又区别：因为无肢节烦疼而去芍药，渴而不呕而去半夏加瓜蒌根，胸肋满兼有头汗出之外热所以去人参而加牡蛎。因为津液虚而有干姜甘草温中救津液，也有栝楼根*芩滋阴清热。这个方子有味新药栝楼根，也就是天花粉。用得比较重，用了四两。天花粉是阴润补津液。天花粉合牡蛎就是一个止渴的经方，牡蛎是收敛浮阳的。这里既有温中的救津液，也有清热养阴的救津液，说明这个方子是以津液虚为主治的。初期的厥阴证有时候口渴并不明显，可以将方子里的天花粉减轻，就可以治初期的厥阴证了。表证不明显亦可去桂枝。这个药在经方里主要是用于虚热证的补津液，比如后面的痉病。《神农本草经》里对这个药的解释主要是三方面：消渴、烦热和补虚。后世的医书说这个药的寒凉作用类似于石膏，只是多一个滋阴的功能，可用于阴虚证的解热。属于柴胡证脾虚适应症，与少阳不和兼有阳明里实的大柴胡汤适应证正好相对。

陈修园说此汤用桂枝达表、柴胡转少阳之枢、牡蛎解结、瓜蒌根止渴、干姜甘草理中，可谓丝丝入扣。胡希恕说临床上很多肝炎无名低烧，用这个方很管用，另外特别适应于慢性病，因为瓜蒌根是一个滋补性的强壮药。

郝万山教授解析：柴胡桂枝干姜汤，第一组柴胡、*芩是小柴胡汤的两个最主要得药物，清解少阳、解经邪、清腑热、畅气机、清郁火，针对了少阳病的两大主要特征。第二组是干姜二两，甘草二两，这不就是甘草干姜汤吗，它是温补脾阳的，和解少阳，温补脾阳。它用了桂枝来畅达三焦。桂枝有通阳化气的作用。我们在*连汤中，*连汤的适应证是什么？大家可能性忘记了吧，上有热而下有寒，“胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，*连汤主之。”他用了清上温下的药，中间加了个桂枝，来协调上下阴阳，协调上下寒热。实际上就是畅达三焦。而在柴胡桂枝干姜汤中的这个桂枝，就是通阳化气，调畅、畅达三焦的。用了天花粉来生津止渴；用了牡蛎，牡蛎是软坚散结的。软什么坚，散什么结？在这个证候中是散气机之凝结，治疗胁痛的。胁痛这一条这个症状没有提出来，实际上他有胁痛。气滞于少阳经脉。少阳经脉布两胁，还有两胁的胀满，疼痛，所以用牡蛎来散气机之凝结。就这样一个方剂，寒温并用，温补同施，补是补津液，治疗少阳不和，太阴脾虚，津液不足，三焦失畅，有很好的疗效，它和大柴胡汤正好是对偶统一的一张方子。

临床用柴胡桂枝干姜汤要抓住三个症状：第一个抓肝胆有湿热，肝胆有气郁。象胁痛，要抓症状的话就抓胁痛，胸胁胀满。第二个抓脾阳不足、脾气虚。那就是有便溏，大便溏薄。第三个就抓津液不足的口渴，有口干，口渴。抓这三个就可以用这张方子。很多慢性肝炎的病人，病程长久，一般的情况下常常用苦寒的药，来清解肝经的*热。用着用着，肝经湿热未退，脾阳脾气已伤，病人大便溏薄，一天三次，四次，肝功能还不正常，所以这个时候又有口干口渴，那你就用柴胡桂枝干姜汤这张方子，有很好的疗效。

郝万山案例：

1、慢性肝炎。医院做住院医生的时候，老医生经常用柴胡桂枝干姜汤治疗慢性肝炎，甲肝也罢，乙肝也罢，兼有脾虚的，肝胆湿热未退，津液已经有不足，又兼有脾虚的。可见柴胡桂枝干姜汤，在治疗肝热脾虚的，这种类型的肝炎过程中，应当是有比较好的疗效的。

2、治疗糖尿病。它不是有一个主证是口干、口渴、津液不足吗，而糖尿病有一部分病人，他得临床表现就是：口干，口渴，多饮，津液不足，所以当糖尿病的病人主证见到口渴，见到便溏，见到情绪低落，精神抑郁的时候，我们可以用柴胡桂枝干姜汤，但是要加味，加什么？增强养阴生津药的份量，加生地，玉竹，麦冬，甚至可以养肾阴，加山萸肉，养肺阴加沙参，五味子等等，也可以加人参，气阴双补，这是用柴胡桂枝干姜汤治疗糖尿病。

3、还可以治疗慢性结肠炎。慢性结肠炎以腹泻为主要特征，伴有口干，津液不足的这种临床表现，又可以伴有胸脘痞闷，腹痛。腹痛是脾虚，脾络不和，胸脘脾闷是少阳气郁，用柴胡桂枝干姜汤加白术加山药。如果这种慢性结肠炎有过敏现象，甚至把它诊断为过敏性结肠炎，或者叫做结肠炎过激综合证，有这个词吗？结肠过激综合证，我们用用柴胡桂枝干姜汤合痛泻要方，就是陈皮、白芍，防风白术，这不是大家所熟悉的痛泻要方吗，再加乌梅，或者加藁本，藁本这个药不是个解表药治头痛的吗，其实藁本可以头目的风邪，也可以治肠道的风邪，所以痛泻要方里头用防风，防风不是个解表药吗，它可以治外在的风邪，也可以治肠道的说拉就拉，说痛就痛的肠道的风邪，所以防风和藁本都可以用于结肠过激综合证，过敏性结肠炎等等，但是药量不要大，药量一大就走表，顶多用6克。

4、治疗乳腺增生、肋软骨炎，我们不是说临床用它的时候抓三大主证吗，胁痛、口干、便溏。我们前面讲的是肝炎有胁痛，糖尿病有口干，结肠炎有便溏。现在所说的乳腺增生，肋软骨炎，都有胸胁的疼痛，这不是内脏的病，而是胸壁之外的病，同样可以用柴胡桂枝干姜汤。乳腺增生，肋软骨炎胸胁的疼痛，伴有口干，便溏的，你可以用柴胡桂枝干姜汤。但是要加软坚散结的药物，比方说夏枯草、昆布、海藻，还要加重牡蛎的用量。

5、柴胡桂枝干姜汤它本来是治疗少慢不和兼的太阴脾虚又有津液不足的，少阳病本来就有热，发热，所以柴胡桂枝干姜汤也可以治疗热病。比方说治疗疟疾，寒多热少的。因为它有甘草干姜汤在里头，治疗疟疾，疟疾不是寒热交作，发有定时吗？那个寒多热少的这种情况下，你用柴胡桂枝干姜汤的时候，*岑的量不重要，甚至可以取掉*岑。治疗疟疾发热恶寒，寒多热少，加重干姜的量，斟酌去掉*岑。

6、对于有些热入血室证的病人，它在寒热交作的基础上又胖有太阴脾虚的，我们也可以用柴胡桂枝干姜汤来治疗。

7、胸膜炎，胆囊炎，有发热但要伴有便溏，伴有口干。

8、感冒发热兼心脾慢虚的，为什么在这里加了心？因为它有桂枝和甘草是补心慢的，而甘草和干姜是补脾阳的。所以感冒发热兼有心脾慢虚的，用柴胡桂枝干姜汤，疗效很好。

、伤寒五六日、头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便坚，脉细者，此为阳微结。必有表，复有里也。脉沉亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。

“伤寒五六日，微汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结。”什么叫阳微结呢？从症状的描述来看，就是三阳气机的轻度郁结。“微”就是轻的意思，“结”就是郁结的意思，“阳”就是三阳，三阳气机的轻度郁结，“必有表，复有里也，脉沉亦在里也，汗出，为阳微，假令纯阴结。”在这里又提出一个病证的名词来叫做纯阴结。什么叫纯阴结呢？就是三阴气机的郁结。

“伤寒五六日”，一个外感病或者说太阳伤寒病到五六天的时候，病情发生了新的变化。“头汗出”是三焦热郁、郁热上蒸的表现，为什么说这个“头汗出”是三焦热郁，我们后面还有一条，三焦热郁可以见到但头汗出，这个头汗出是三焦热郁，热郁在体内，它就不得向外发越，因此身上就没有汗。郁热上蒸，见到了但头汗出。“微恶寒”这显然是太阳表证，“手足冷”是阳郁于里，阳气郁于体内而不能外达于四末，这在以后的少阴病篇把这叫做阳郁致厥，阳气郁于体内而不能达于四周，所以手脚是发凉的。“心下满，口不欲食”这是少阳气郁。心下这个部位是少阳经的一个分支所过的部位，所以少阳气郁的时候可以有心下满，后面我们还可以提到“心下支结”，那都是少阳经气郁的表现。“口不欲食”呢，它正是胆腑疏泄失调，胃气失和的表现。

既然叫阳微结，应当是指的三阳气机的郁结，同时也指的大便的干结，所以这里的“大便硬”是阳明有热结。“脉细”在这里的脉细应当是沉细，这个沉细的并不主阴虚，它是主阳气内郁，气血内伏，所以血管细而不扩张，阳气内郁，气血内伏，伏是潜伏的伏。“此为阳微结”说这就是阳微结证的临床特征。既然是阳微结的话，“必有表，复有里也”，既然有太阳表的微恶寒，又有阳明里的大便硬。当然中间少阳枢机不利、少阳气郁的这些症状，像头汗出，像心下满，像口不欲食，这是最为突出的临床表现。这样的阳微结的证候，“可与小柴胡汤”，应当用小柴胡汤通过和解少阳的方式来外和太阳，内调少阳阳明。吃了小柴胡汤以后，气机得以畅达。如果身上还不爽快的，这个时候不要再用药了。“设不了了者”，因为上焦得通、津液得下、胃气因和，需要一定的时间津液向肠道的输布，等到津液能够输布了，肠道能够滋润了，大便通了“得屎而解”，，这个阳微结的证候就会缓解。所以吃了药以后，需要等待一段时间，不是说立竿见影就会好的。

下面就是作鉴别诊断了。“脉沉，也在里也”，由此我们提示前面的第一行后边“大便硬”后边“脉细”应当是脉沉细，沉是主气郁啊，阳气郁在体内，脉就沉。“阳微结”有脉沉，作鉴别的话，脉沉这也可以主里啊，所以他提出来“也在里也”。他有汗出，头汗出，能不能把这个汗出不解释成三焦热郁而解释成阳虚呢？汗出为阳微，把这个汗出解释成阳虚，如果是沉脉主里阳虚，汗出是阳不摄阴，你把前面的那个脉沉细解释成阳虚，把那个头汗出解释成阳虚、阳不摄阴可以不可以呢？那不就是纯阴结了吗？这个纯阴结就是三阴气机的凝结，其中特别是少阴气机的凝结为主。“假令纯阴结”，假若你把上面的头汗出和脉沉看成是纯阴结的话，“不得复有外证”，那就不应当有外证，不应当有太阳病，“悉入在里”应当全是里证，“此为半在里半在外也”，可是上面的证候呢去是有一部分是表证，有一部分是里证。

这个半在里半在外，是在《伤寒论》中唯一提到了半在里半在外的一处，《伤寒论》并没有把少阳叫做半表半里，把少阳叫做半表半里的来自于成无已的《注解伤寒论》，所以说它不是纯阴结。因此，“虽脉沉紧”，为什么虽然有沉紧的这种脉象或者沉细的这种脉象，“不得为少阴病”，它不是少阴的纯阴结，它不是少阴病，“所以然者，阴不得有汗”，为什么这样呢？之所以这样，阴证是没有汗出的。“今头汗出”，现在呢，有头汗出，“故知非少阴也”，所以少阴病不见但头汗出，只有少阳三焦热郁的时候才可以见到但头汗出。后面我们随文释义，说明后面这段话主要是把纯阴结和阳微结相鉴别的。

这一条提示了小柴胡汤可以治疗阳微结，阳微结实际上是三阳同病的一种轻度的证候，其中以大便硬为一个突出的表现，这又提示了小柴胡汤可以通大便。

我们在临床上遇到少阳不和又兼有大便不通的，你是用小柴胡汤还是用大柴胡汤，一定要辨舌像。如果舌红苔*燥，舌面干，那你就用大柴胡汤；如果舌苔白，甚至水滑，那你不能够用大柴胡汤，只能够用小柴胡汤。因此小柴胡汤的适应证，在舌像上，我们就补充一个舌苔白，但是这个舌苔白是和大柴胡汤的那个*燥而干的舌苔相对而言的，因为少阳病毕竟是个胆热气郁的证候，它绝对不像寒湿凝滞的那种白厚苔是不同的，这里的白苔是和大柴胡汤适应证中的那个*燥苔相比较、相鉴别，它不够*，不够燥，而绝不是寒湿凝滞的那种白腻苔。

这样的话，小柴胡汤适应证：主证，口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或者脉沉紧，或者脉弦细，舌苔白，这就是少阳经腑受邪，枢机不利的最主要的临床表现。